GKV-Leistungen oder IGeL? Abgrenzungen können schwierig sein.

Wie können GKV-Leistungen eindeutig von IGeL abgegrenzt werden? Was sind diesbezügliche Probleme, Zweifels- oder uneindeutige Grenzfälle?

Die vertragsärztliche Versorgung umfasst keine Leistungen, für die die Krankenkassen nicht leistungspflichtig sind oder deren Sicherstellung anderen Leistungserbringern obliegt. Das gilt insbesondere für Leistungen, die nach der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen wurden.

Von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossene Leistungen können nur im Rahmen einer Privatbehandlung erbracht werden, über die mit dem Patienten vor Beginn der Behandlung ein schriftlicher Behandlungsvertrag abgeschlossen werden muss.

Grundsätzlich gilt, dass die wirtschaftliche Aufklärung immer dann erforderlich ist, wenn man selbst Leistungen erbringt und abrechnen will. Verschreibt der Arzt "auf Privatrezept" so sollte er auch diesbezüglich darauf hinweisen, dass der Patient hier selbst zahlen muss.

Dabei sind folgende Kombinationen möglich:

Der Patient wünscht, zu Lasten der Kasse behandelt zu werden, will aber die Kosten der verordneten Mittel selbst bezahlen (wirtschaftliche Aufklärung nicht zwingend notwendig, kein Anspruch auf Privathonorar).
Der Patient wünscht, die ärztlichen Leistungen privat zu honorieren, will jedoch die Verordnung zu Lasten der Kasse ausgestellt haben (auch Überweisungen zum Röntgen, Labor etc.). Hieraus entsteht ein Anspruch auf Privathonorar, die wirtschaftliche Aufklärung ist notwendig.
Der Patient wünscht eine über das Maß des Notwendigen hinausgehende Verordnungsweise. Eine Privatliquidation kann dann in Frage kommen, wenn Sie zur Ausstellung der gewünschten Privatrezepte eine zusätzliche Leistung, zum Beispiel eine zusätzliche Untersuchung/Beratung, erbringen (wirtschaftliche Patientenaufklärung notwendig).
Der Patient wünscht eine über das Maß des Notwendigen hinausgehende Behandlungsweise, zum Beispiel Klimakammer-Behandlung bei Keuchhusten, Frischzellen-Injektion et cetera nach Wiederherstellung allein zur weiteren Steigerung der Leistungsfähigkeit.

Die im letzten Punkt definierten Leistungen dürfen nicht zu Lasten der Kasse erbracht werden. Der Arzt muss deshalb den Patienten darauf aufmerksam machen und sich eine schriftliche Bestätigung geben lassen.

IGeL-Leistungen können über ausliegende Informationsmaterialien im Wartezimmer erläutert oder in einem sachlichen Beratungsgespräch angeboten werden. Wichtig ist allerdings: Alle Informationen müssen vor Erbringung der Leistung gegeben werden und nicht etwa danach. Folgende Inhalte müssen unbedingt vermittelt werden:

Eine sachliche Information über den Nutzen/Risiken der IGeL-Leistung
Eine Information, dass diese Leistung - zum Beispiel als Präventionsleistung - nicht von der Kasse übernommen wird und deshalb privat in Rechnung gestellt werden muss
Verbindliche Nennung des Preises der Leistung

Nach der Beratung muss vor Beginn der Behandlung über die vereinbarte IGeL-Leistung ein schriftlicher Vertrag mit dem Patienten abgeschlossen werden. Hierzu besteht eine vertragsarztrechtliche Verpflichtung (der Honoraranspruch wird davon jedoch nicht zwingend berührt).

Das Gleiche gilt, wenn GKV-Patienten ausdrücklich über das notwendige Maß des GKV-Katalogs hinausgehende Leistungen wünschen. Auch hier muss vor Beginn der Behandlung ein Vertrag abgeschlossen werden, der diesen Sachverhalt genau definiert.

Alle Rechnungen für ärztliche Leistungen sind nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu erstellen.

Quelle:
Ärztekammer Berlin, Igel-Aktiv