Kasse muss KV Gelder aus der IV auszahlen

Wir erinnern an ein Urteil des BSG vom 15.06.2016.

Urteil des BSG vom 15.06.2016 – B 6 KA 22/15 R

Hat eine Krankenkasse Gelder für die Integrierte Versorgung von der KV-Gesamtvergütung einbehalten, so sind diese Gelder verzinst an die KV auszukehren, wenn die Anforderungen an die Integrierte Versorgung nicht erfüllt wurden.

Mit dieser Entscheidung konnte sich die KV Hamburg gegen die DAK durchsetzen. Die Krankenkasse hatte bereits vorinstanzlich verloren und war zur Zahlung von 2.304.829,87 € für den Zeitraum der Jahre 2004 bis 2008 verurteilt worden. Für diese Zeit hatte sie Gelder von der KV–Gesamtvergütung einbehalten, die zugrundeliegenden Verträge erfüllten jedoch die Voraussetzung für die IV nicht. Sie waren entweder nicht sektorenübergreifend oder nicht interdisziplinär-fachübergreifend, zudem fehlte es jeweils an der wirksamen Einbeziehung der teilnehmenden Leistungserbringer.

Zudem ist nach Auffassung des Senats zu beachten, dass sektorenübergreifende oder interdisziplinär-fachübergreifende Versorgungsverträge auch deutlich über die Regelversorgung hinausgehen müssen.

Die Krankenkasse konnte sich auch nicht darauf berufen, dass sie die gesamten einbehaltenen Mittel für andere IV-Verträge verwendet habe oder dass die Forderung bereits verjährt sei. Die 4-jährige Verjährungsfrist beginne entsprechend § 140d Abs. 1 S. 8 SGB V (aF) nach 3 Jahren bzw. nicht vor dem 31.03.2009 als Termin für die Fälligkeit der Rückzahlung solcher Beträge, die nicht für IV-Verträge verwendet worden sind. Die Forderung wird zudem verzinst. Da der geltend gemachte Zahlungsanspruch kein Anspruch aus einem Rechtsgeschäft im Sinne des § 288 Abs. 2 BGB ist, beträgt die Höhe des Zinsanspruchs 5 % Punkte über dem Basiszinssatz.

Quelle:

Kanzlei für Medizinrecht
Prof. Schlegel Hohmann Mangold und Partner Rechtsanwalt Jörg Hohmann (Autor)
Paul-Nevermann-Platz 5
22765 Hamburg
www.gesundheitsrecht.com