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Arthrose: Evidenz medikamentöser Therapien

14.01.2018

Ein Update zur Lage der medikamentöser Therapien wurde beim Deutschen Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU) in Berlin präsentiert.

Für die Entstehung einer Arthrose sind multiple biologische und psychosoziale Ursachen verantwortlich. Dabei gehe um die Zerstörung von Knorpelgewebe und  Knorpeldestruktion und um immunologische Mechanismen iinfolge der anfänglichen mechanischen Schädigung des Knorpels. Solche Reaktionen des Immunsystems führen über die mechanische Beeinträchtigung hinaus auch zu einer enzymatischen Gelenkdestruktion im Rahmen entzündlicher Prozesse. Durch das entzündliche Geschehen kommt es zur Sensibilisierung der Schmerzfasern und der Antwort von Schmerzrezeptoren, die letztlich zu Einschränkungen von Alltagaktivitäten, Lebensqualität, Schlaf, Stimmung und sozialer Teilhabe führen. Auch wenn diese Mechanismen inzwischen gut beobachtet und verstanden sind, gibt es weiterhin wenig Hinweise auf eine gesicherte Wirksamkeit für den Einsatz von medikamentösen Interventionen.

NSAR: Nutzen-Risiko-Abwägung wichtig

Wie durch eine umfassende Netzwerk-Metaanalyse bestätigte, sind die häufig eingesetzten nicht-steroidalen Anti-Rheumatika (NSAR) zwar zur akuten Reduktion von Schmerzen geeignet, haben jedoch für eine langfristige Wirksamkeit  keine Evidenz. Weil insbesondere in der typischen Altersgruppe der Arthrosepatienten unerwünschte kardiovaskuläre und gastrointestinale Arzneimittelwirkungen zu beachten sind, wird für eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung und bei moderaten bis starken Schmerzen für einen zeitlich begrenzten Einsatz von NSAR plädiert.

Eine NSAR-Dauermedikation ist  nicht sinnvoll, auch wenn Patienten dies oft fordern oder (auch im Rahmen einer Selbstmedikation) tun.

Orale Chondroprotektiva – keine klare Empfehlung

Für orale Chondroprotektiva ist die Evidenzlage widersprüchlich. In einer Metaanalyse (McAlindon TE et al. JAMA 2000; 283 (11): 1469-1475) fand sich zwar ein moderater bis starker Effekte auf den Arthroseschmerz. Allerdings ist die Qualität der eingeschlossenen Studien eher mäßig.

In einer großen Studie an Patienten mit einer Arthrose der Kniegelenke (Clegg DO et al. NEJM 2006; 354 (8): 795-808) konnte dagegen weder für 1500 mg/d Glukosaminsulfat, noch für 1200 mg/d Chondroitinsulfat, noch für die Kombination aus beiden ein Effekt gegenüber Placebo erzielt werden. Da der symptomatische Effekt weiterhin unklar bleibt, aber keine erheblichen Sicherheitsbedenken bestehen, kann der subjektiv empfundene Effektt genutzt werden. Ein in jedem Fall krankheitsmodifizierenden Effekt zu realisieren, bleibt allerdings unmöglich.

Intraartikuläre Glukokortikoide: kurzfristig bei aktivierter Arthrose

Für intraartikulär applizierte Glukokortikoide ist ein dezenter Effekt auf Schmerz und Funktion belegt, die Qualität der Evidenz aber wiederum eher niedrig. Aufgrund der präsentierten Datenlage kann eine Therapie mit intraartikulären Glukokortikoiden bei aktivierter Arthrose mit starken Schmerzen und Ergussbildung zur kurzfristigen Schmerzlinderung sinnvoll sein wenn andere Therapiemaßnahmen nicht erfolgreich waren oder Kontraindikationen für sie vorliegen. Eine langfristige Behandlung, der Einsatz bei geringen Beschwerden und Injektionsintervalle von weniger als drei Monaten sind nicht angezeigt.

Intraartikuläre Hyaluronsäure: Therapiealternative ohne klare Evidenz

Auch für eine Schmerzreduktion und Verbesserung des Knorpelstoffwechsels durch intraartikulär applizierte Hyaluronsäure gibt es keine klare Evidenz. Die Daten sprechen für einen klinisch wenig bedeutsamen Effekt auf den Arthroseschmerz, der gegen die mit allen intraartikulären Injektionen verbundenen Risiken abgewogen werden muss. Zudem besteht aufgrund der Gewinnung aus Hahnenkämmen ein Allergiepotenzial und für Patienten eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung. Aufgrund des im Vergleich zu oralen Medikamenten erheblichen Placeboeffektes kann diese Intervention dennoch in Einzelfällen bei älteren Patienten mit geringen bis mittelgradigen Beschwerden und Kontraindikationen bzw. hohem Risiko einer NSAR-Therapie gerechtfertigt sein.

Quelle:

Basierend auf: Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie, 24. - 27. Oktober 2017, Berlin

• Arthrose: Sinn und Unsinn medikamentöser Therapien
  W. Kathmann
  www.springermedizin.de
• Kongressdossier DKOU 2017
  www.springermedizin.de

 

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