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Dr. Ralf Großbölting
Unter den Linden 24
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Richtgrößenprüfung

Geltendmachung von Praxisbesonderheiten

Dr. A. aus M. fragt:

Die Prüfgremien meiner KV haben einen Richtgrößenregress gegen mich verhängt. Meine schriftlich dargelegten Besonderheiten wurden aus meiner Sicht nicht gewürdigt. Telefonisch teilte man mir mit, dass ich über die Kürzungssumme (ca. 25.000 Euro) froh sein könne, es hätte viel schlimmer ausfallen können. Was soll ich tun?

RA Dr. Großbölting antwortet:

Die Richtgrößenprüfung ist eine auf die Verordnungsweise beschränkte Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Geprüft wird, ob die von einem Arzt in einem Kalenderjahr getätigten Verordnungen von Arznei-, Verband- und Heilmitteln sowie zum Teil auch des Sprechstundenbedarfs „wirtschaftlich“ waren. Grundlage für die Richtgrößenprüfung sind die Richtgrößen. Bei diesen handelt es sich letztlich um Durchschnittswerte für die einem Arzt je Behandlungsfall zustehenden Verordnungskosten.

Keinesfalls bedeutet ein Überschreiten der Richtgrößen aber zwingend, dass immer ein Regress auszusprechen ist, erst Recht nicht in der maximal denkbaren Größenordnung oder ohne jede nachvollziehbare Begründung. Die Rechtsprechung betont laufend, dass es von Seiten der Prüfgremien zur Quantifizierung eines als Praxisbesonderheit anerkannten Verordnungs-Mehrbedarfs nicht ausreichend ist, nur auf die im Vergleich zur Fachgruppe höhere Zahl der betroffenen Patienten abzustellen.

Nötig sei in bestimmten Fällen zusätzlich, andere Aspekte zu prüfen, insbesondere, wenn sich ein Mehrbedarf (auch) darin zeigt, dass die verordneten Arzneimittel teurer sind als bei durchschnittlicher Verordnungsweise (z.B.: LSG Niedersachen, Beschl. v. 18.04.2017 (L 3 KA 136/16 B ER) Osteoporose-Schwerpunkt mit Verordnung von Parathormonen). Im Rahmen nahezu jeder Wirtschaftlichkeitsprüfung sind die Praxisbesonderheiten und deren Darlegung das „A und O“ einer jur.-med. Verteidigung. Da die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt obliegt, ist es erforderlich, aber auch unbedingt zu empfehlen, hier Zeit und Aufwand zu investieren und sich nicht durch telefonische Auskünfte abschrecken zu lassen. Sie sollten daher innerhalb der Frist Widerspruch einlegen und beim Beschwerdeausschuss ein besseres Ergebnis erreichen können.

Quelle: 

  • Rechtsberatung des DOUV:
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